Došlo dne/ č.j.
 
Obecní úřad Dolní Břežany

 

P Ř I Z N Á N Í

k místnímu  poplatku za rekreační pobyt

(dle vyhlášky obce Dolní Břežany č.4/2003)

 

 

Majitel ubytovacího zařízení:     

(jméno, příjmení, trvalé bydliště, resp. název firmy a sídlo)

 

 

 

Ubytovatel:      

(jméno, příjmení, trvalé bydliště, resp. název firmy a sídlo)

IČ:                     

rodné číslo:      

 

 

 

Ubytovací zařízení:          

(název a adresa zařízení určeného k přechodnému pobytu)

 

 

 

Lůžková kapacita:          

 

 

Živnostenský list:            

(číslo, kdy a kým vydán)

 

 

 

 

 

V Dolních Břežanech dne                                         ……………………………

                                                                        Podpis osoby /razítko organizace/  poskytující ubytování: