Jméno a příjmení |
Rodné číslo |
Od kdy je trvale hlášen v obci |
Žádá o osvobození |
Roční sazba poplatku |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Žádám o osvobození od poplatku, neboť mám s obcí Dolní Břežany uzavřenu příkazní smlouvu ohledně sběru a likvidace komunálního odpadu a prohlašuji, že veškeré údaje jsem uvedl/a pravdivě.
V………………………………………………………..dne……………
……………………………………………………………………………
podpis vlastníka nemovitosti
počet popelnic: