Žádost o poskytnutí informace ve smyslu zákona č. 106/99 Sb.

Jméno žadatele: ……………………………………………………………..

Adresa bydliště: ……………………………………………………………..

Číslo telefonu:    ……………………………………………………………..

Požadované informace: ……………………………………………………..

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

Žádost podána dne:   …………………………….

Podpis žadatele:        ……………………………..

Informace podal:      ……………………………….

Žádost vyřízena dne: ………………………………

Uhrazená částka Kč: ………………………………